突發心悸,3天后猝死,凌亂的心電圖背後,真相竟是......

*僅供醫學專業人士閱讀參考



這張心電圖到底有何蹊蹺?




住院證是患者住院的憑證,雖然形式上只是一張簡簡單單的紙,但對於需要住院治療的病人,卻是一張通往健康的車票。而我們最近的一例患者,在拿到了車票後,卻沒能登上走向康復的列車。

患者是個52歲的男性患者,1周前因突發心悸而於門診就診,當時心電圖提示“心動過速,心律不齊”,值班醫生為患者開具了住院證,建議住院進一步治療,患者有所猶豫,要求回家和親人協商後再做決定。

值班醫生不放心,帶患者心電圖來到我的門診,我認真看心電圖後發現,患者的心電圖完全處於一個“癲狂”的狀態,RR間期絕對不齊,QRS波寬窄不一,這不是一張簡單的心電圖(圖1),建議患者立即住院治療,患者仍要求回家和親人協商後再做決定,無奈,我只能要求患者簽字離院,並留下聯繫方式,歸家決定後儘早住院。

3天后仍未得到患者的任何回應,電話詢問之,家屬訴3天后患者心悸症狀發作後,突發意識喪失,急救車送至醫院時,已經死亡。

一個不大不小的年紀,一張凌亂的心電圖,怎麼就演變成了恐怖的悲劇故事?

圖1:回顧患者既往心電圖,可見P波消失,RR間期絕對不齊,寬窄不一,變化多端。


說到這裡,我們就不得不聊起房顫伴預激前傳這個恐怖的議題。

我們知道在正常的心臟傳導系統中,有一個結構叫做房室結,房室結具有一個顯著的特點,不應期長並且伴有遞減傳導,意思是說當心率增快時,房室結的不應期反而延長,這樣,它就扮演了心房和心室之間過濾器的作用(圖2),這對心臟是一個很重要的保護機制。

圖2:房室結,處於心房和心室之間,起到了心房到心室傳導過濾器的作用,避免過快的心房率,造成過快的心室率。

因為有了房室結的存在,心室率不會在心房率增快時而出現過度的增快,當心房已經瘋狂時,心室還能保持冷靜。

而存在預激時,這種保護機制被打破了。預激背後的含義是在心房和心室之間存在一個異常的通道,這個通道的不應期短,並且不具有類似房室結的遞減傳導特性,面對心房快頻率的誘惑,它會來者不拒照單全收,這樣在心房慢時心室率慢,在心房率快時心室率也快,而在心房發生了房顫時,心室率也快的一塌糊塗,近乎室顫。

房顫並不致命,但室顫可是要命的,患者的心臟處於一個蠕動的狀態,不能有效地把血液供應到全身,人體也會因短時間內快速的血流動力學崩潰而發生暈厥,甚至猝死。

我們今天提到的這例患者,大概率就是發生了這種快室率的情況,導致了他再也沒能通過治療恢復健康。希望在未來,這樣的悲劇病例,能夠少一點。

因而在實際中,一旦碰到合併預激的患者,我們都建議患者通過無創和有創的方法來評估旁道的不應期並進行危險分層,如果旁道的不應期很短,那麼其傳導能力就會很強,發生快速心房率時下傳心室導致快心室率時間的可能性就很大(圖3),這說明這是一個危險的旁道,就應該接受進一步的治療。

圖3:旁道的存在(圖左豎線),讓房室結的屏蔽作用喪失,因旁道不應期比較短,過快的心房率會沿著旁道下傳,造成過快的心室率。

既往我們常常強調合並陣發性室上速的預激接受射頻消融的治療,現在看來,對於高危的預激綜合徵患者,射頻消融對旁道危險分層並進行治療,不只是為了緩解症狀,更為了預防在未來某個不幸的時刻,發生房顫伴預激前傳導致的猝死。

專家簡介


李學斌 教授


李學斌,主任醫師,醫學博士,博士生導師。現任北京大學人民醫院心臟中心心臟電生理室主任。長期從事心律失常的診治工作,共完成導管射頻消融術、心臟起搏器手術萬例以上,最小年齡10個月,最大年齡100歲。並指導國內數百家醫院開展了心臟介入手術,足跡遍佈除西藏以外的全國各地,並多次應邀赴朝鮮進行手術和指導工作。在國內最早進行了自動閾值奪獲起搏器、三腔心臟起搏器、右室雙部位心臟起搏等研究,也是目前國內完成雙室起搏治療心力衰竭最多的術者之一,並獲得全國CRT技術推廣普及獎。鑑於在房顫導管消融領域的成績,獲中華心電生理和起搏分會傑出貢獻獎。主編主譯多部學術專著,發表論文上百篇,其中SCI論文10餘篇,作為主要負責人完成國家級繼續教育項目心臟電生理及起搏高級研討班講座共20餘期,“新概念心電圖”20餘期,為我國培養了大批心臟電生理和起搏方面的專業人才。


專家簡介

何金山 醫師

何金山,北京大學醫學部八年制博士生,師從著名電生理專家郭繼鴻教授、李學斌教授,除了掌握心內科常見疾病診治外,在郭教授和李教授指導下對心律失常、心電圖及心內電生理進行深入研究,喜歡把複雜、枯燥的知識通過簡單、幽默的形式表現出來。已在《醫學界心血管頻道》堅持專欄作者1年餘,在《Circulation》,《中華心血管病雜誌》,《中國心臟起搏與電生理雜誌》及《中國心血管雜誌》等國內外期刊發表多篇文章。


參考文獻:

[1]David J. Wilber, et al.Catheter ablation of cardiac arrhythmia.Third edition.

[2]Douglas P. Zipes, et al. Clinical arrhythmology and electrophysiology.

[3]王辰、王建安.內科學(第3版).

[4]Osmar Antonio Centurio´n,et al. Mechanisms for the genesis of paroxysmal atrial fibrillation in the Wolff-Parkinson-White syndrome: intrinsic atrial muscle vulnerability vs. electrophysiological properties of the accessory pathway. Europace (2008) 10, 294–302.


本文首發:醫學界心血管頻道
本文作者:何金山
責任編輯:袁雪晴 章麗

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